什么是肩袖?肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方,与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近,维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能,严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中(如棒球,自由泳、仰泳和蝶泳,举重,球拍运动)。肩袖(RC)撕裂是医生常见的骨科疾病。据报道,六十岁的人群中RC撕裂的发生率为25%,八十岁的人群中RC撕裂的发生率为50%(图1)。 图 1. 磁共振示冈上肌撕裂保守治疗的方法包括物理治疗和改变活动方式。如果保守治疗失败,则需要采取手术治疗。统计数据显示,肩袖撕裂的发生率从 1995 年的十万分之二十三点五增加到 2009 年的十万分之八十三点一。所以肩袖修复术(RCR)成为最常见的肩关节手术,因此其术后的康复治疗在临床上也是很常见。RCR 的手术方法也一直在改进,从开放性手术发展到小切口手术,再到关节镜手术。关节镜修复术已成为治疗肩袖撕裂的金标准。这些手术方法上的改变,也引起了临床医生探究术后安全康复治疗策略的兴趣。尽管目前手术方法有了很大进步,关节僵硬发生率和 RCR 术后不愈合率仍然很高。关节僵硬是 RCR 术后最常见的并发症,据报道发生率在 4.9% 到 32.7%。RCR 术后不愈合率则在 20% 到 94%。影响肌腱愈合的因素包括:年龄在 65 岁以上,糖尿病,骨质疏松,心血管疾病,吸烟,撕裂范围及撕裂长期性。一个成功的术后康复治疗项目除了应把这些因素考虑进去,还要在并发关节僵硬和修复术失败的风险之间权衡。关于 RCR 术后康复的争论仍然存在。文献中争论的问题主要是,早期限制关节活动还是早期积极关节活动,使用吊环,开始物理治疗的最佳时间及合适的日常活动量。目前盛行一种观点,即为了增加愈合率,延迟开始关节活动的时间。Cuff 和 Pupello 曾报道延迟关节活动并不影响病人的满意程度,并可轻度提高 RCR 术后愈合率。Parsons et al 也报道六周内不活动不会导致长期的关节僵硬,也许会提高肌腱的愈合率。Lee 及同事在对比了患者术后早期积极关节活动和限制关节活动后,认为早期积极活动也许会增加肩袖再撕裂的风险。尽管还没有得到证实,但统计学上表明,早期关节活动会增加肩袖再损伤率。然而,最近若干研究强调了患者 RCR 术后早期关节活动的益处。Arndt et al 认为早期的关节活动会提高关节功能,在愈合方面并无大的区别。Kim et al 和 Koo et al 也证实了早期关节活动对肌腱愈合并无不利影响。鉴于许多已知的关节活动的益处,术后康复允许早期进行无痛范围的关节活动。术后限制早期关节活动很明显地为保护肌腱修复。例如,在术后 0 到 3 周,前屈范围(FF):0 到 120 度,内旋 / 外旋(IR/ER)范围:0 到 45 度。医生的处方是指导病人治疗的最重要方法,改善病人术后状况的指南应当是依据患者符合某些条件制定,而不是依据时间的方案。在整个术后康复过程中,找到合适的锻炼方法相当有挑战性。研究中观察了患者术后常进行的日常活动。Murphy et al 评估了患者肩峰下减压术后一到四周中所进行的 26 种常见的术后锻炼。他们通过肌电图得出以下的活动锻炼使冈上肌的激活没有比静息状态更强,这些活动锻炼包括治疗师辅助下的和自主的外旋活动,治疗师辅助的抬高运动,单摆活动,等长内旋和内收。冈下肌在所有活动锻炼中均比静息状态下激活更强。来自纽约曼哈顿 Hospital for Special Surgery 的 Sarah E. Killian 等根据临床的观察报道了肩袖修复术后的康复指南,并于 2014 年 3 月 1 日发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上,现将将康复指南归纳在以下表格。表1. 0到3周仰卧位肩胛骨平面上进行PROM/AAROM (FF/ER/IR)(图2,3) 肘,腕,手指关节远端AROM 活动/稳定躺侧肩胛骨 坐位拉扯肩胛骨 次最大三角肌等长收缩 Codman运动 符合康复治疗保护期的条件包括: 肩胛骨活动正常 肩关节远端全范围AROM 术后肩关节ROM符合外科医生的目标AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动,FF前屈活动,IR内旋活动,PROM被动关节活动训练 图 2. 非患侧上肢主动辅助关节前屈活动训练 图 3. 毛巾卷置于肘关节下, 肩胛骨平面内主动辅助关节内旋活动训练表2.3到7周AAROM练习 小范围关节活动及物理治疗师进行神经肌肉再教育 使用滑轮进行关节活动(图.4) 稳定肩胛骨 在改进的中立位进行次最大等长IR/ER 水疗(图.5) Airdyne测力计(图.6) 符合康复治疗中早期加强期的条件包括 AAROM 在肩胛骨平面前屈达到140度 外展达到110度 内/外旋达到60度 手臂承受吊带的能力 活动肩袖肌肉和三角肌时无疼痛AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动 ,IR内旋活动 。 图.4 使用滑轮,主动辅助关节前屈活动度训练 图.5 水疗:水下肩胛骨平面内抬高表3. 7到13周继续仰卧位ROM训练 功能性内旋活动(递毛巾,系皮带) 使用橡筋带拉扯肩胛骨 使用橡筋带外展肩关节 仰卧位肩胛骨抗重前伸 加强肩袖肌肉锻炼(从一侧卧位到借助于弹力带的站立位) 肩胛骨平面主动进行关节活动(图.6) 闭链活动 屈曲活动 训练前主动进行热身活动 符合晚期加强期的条件包括 轻微疼痛/炎症 全范围PROM 肩袖力量和肩胛力量改善 在肩关节抬升到90度过程中,肩肱节律正常 IR内旋,PROM,被动关节活动 图.6 肩胛骨平面轻度抗阻训练表4.14周到19周进行肩胛骨周围肌肉和肩袖肌肉等张训练(图.7) 稳定肩胛骨 如果力量充分,开始低于平面的增强式训练 保持肩袖后部灵活性 肩胛骨平面(IR/ER)等张力量训练 符合恢复到运动阶段的条件包括: 在全范围关节活动中肩肱节律正常 肩胛骨和肱骨肌肉力量在5级ER外旋运动,IR,内旋运动。 图 7. 坐式划船器上拉扯肩胛骨表5. 20到24周水平位置上方增强式训练 肩袖肌肉等张训练 内外旋运动进行等速训练和测试(要求越过头部动作的运动员) 要求越过头部动作的运动员进行周期性训练和间歇性训练 出院条件包括: 在等速测试中,85%的肢体对称,ER/IR比率接近正常的66% 在家或体育馆具有独自的持续力量,灵活性及神经肌肉控制ER 外旋,IR 内旋。总之,RCR 术后的康复应该根据患者的需要个体化。取决于患者状况的康复指南还是以时间依据的方案较好,在术后早期阶段,积极的 ROM 不利于肌腱安全愈合。仔细监视锻炼避免疼痛及患者日常生活的教育是 RCR 术后康复很重要的方面。进行更高水平的活动要直到疼痛消除,恢复运动要适应运动员需求。
TFCC是什么?腕关节三角软骨复合体(TFCC)由关节盘、背侧和掌侧尺桡关节韧带、半月板样物质、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘等结构组成。TFCC起什么作用?腕关节承受负荷和维持下尺桡关节稳定。TFCC损伤的表现是什么?腕关节尺侧疼痛的常见原因,多为慢性疼痛,X线常呈阴性表现,MRI可辅助诊断(Potter发现MRI的诊断敏感率为100%,准确率为97%,定位准确率为92%)。典型症状是腕关节尺侧疼痛,或伴有弹响。握拳或手腕尺偏活动时可加重。腕尺侧关节间隙压痛明显,腕尺侧研磨试验阳性(腕关节背伸、轴向负荷、尺侧旋转时感到疼痛)。在部分腕舟骨骨折及桡骨远端骨折的患者中,TFCC损伤的症状往往会被骨折的症状所掩盖受伤机制为跌倒时前臂旋前伸直,并受到旋转和纵向损伤。有时腕关节尺侧牵拉也会引起TFCC损伤,但较少见。治疗TFCC损伤的方法?需采取何种治疗取决于下列因素:是否存在腕关节疼痛(包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛),是否伴发骨折或骨折畸形愈合,以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤,X线检查正常,临床上没有不稳定的证据,急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解,则需要进一步的检查,如核磁共振成像及关节镜。关节镜手术指证:保守治疗无效的TFCC损伤者;下尺桡关节不稳定者;如果病人存在放射学或临床上的不稳定,应该考虑早期进行关节镜检查评估,并进行修复。手术治疗的方式:取决于损伤的类型。总的说来,对于创伤性中央型损伤,如果损伤未累及掌背侧韧带,不会影响TFCC的功能,关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂,可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素,需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤,多继发于尺骨撞击,一般来讲,这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤,但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩,关节镜下或切开wafer手术,对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。
对于膝关节仅一侧间室受累的患者而言,单髁置换较全膝置换生理功能更好,恢复也更快。Argenson 等曾在 10 年前对 160 例单髁置换 3-10 年的临床结果进行过报道,1989 年 7 月至 1997 年 3 月,这些符合相关手术指征的患者应用骨水泥型带金属底座的Miller- Galante 假体进行单髁置换。在前期研究(随访 3-10 年)中,2 例膝关节由于磨损进行了翻修,更换为聚乙烯衬垫;3 例骨关节炎有进展,其中 2 例为外侧胫股关节,1 例为髌股关节。无一例因无菌性松动而行翻修手术。美国特种外科医院膝关节评分 (hospital for special surgery knee score, HSS) 由术前的 59 分改善为 96 分。从该评分的结果来看,147 例(92%)疗效优良(85-100 分)。平均屈膝可达 128°。这组患者最近十年来的临床状况发生了那些变化,单髁置换的长期疗效如何?为了回答这些问题,法国艾克斯马赛大学的 Argenson 等在前期研究的基础上继续进行了 20 年的随访,相关结果发表在近期出版的 JBJS 杂志上。这组患者初次手术时的平均年龄为 66 岁。经过平均 20 年的随访,仅 4 例患者去世,7 例患者失访。11 例患者翻修为全膝置换,3 例进行了髌股关节置换,5 例更换了聚乙烯衬垫。翻修的原因包括骨关节炎进展 12 膝,无菌性松动 2 膝(3-10 年的随访时未出现无菌性松动病例),聚乙烯磨损 5 膝(平均 12 年时更换了衬垫)。膝关节协会评分的临床和功能评分在终末随访时分别为 91 分和 88 分。平均屈膝为 127°。表 1 翻修和再手术的相关数据 图 1Kaplan-Meier 生存曲线(及 95% 可信区间),以各种原因导致的再手术为终点。 图 2 初次手术后 19 年的站立位膝关节正位片,显示内侧单髁置换术后由于聚乙烯磨损,假体失效。作者的结论认为,对于膝关节骨关节炎仅累及一侧间室的病例,从 20 年的随访结果来看,选用骨水泥型带金属底座的 Miller-Galante 假体进行单髁置换,能够持续地缓解疼痛,并在很长一段时间内无需进行全膝关节置换也能膝关节恢复并维持良好的功能。文章来源:国际顶尖关节外科专业杂志JBJS(The journal of Bone&Joint Surgery)Modern Unicompartmental Knee Arthroplasty with Cement: A Concise Follow-up, at a Mean of Twenty Years, of a Previous Report